Для детального понимания причин того, каким образом показатели деятельности СУБП постепенно и незаметно для эксплуатанта «сдвигаются» с уровня, который̆ определен для нее первоначальным замыслом в негативную сторону используется теория «практического сдвига»
Уже не первый год Международная организация гражданской авиации (ICAO) занимается проблемами отклонений от нормального функционирования систем управления безопасностью полетов. Для детального понимания причин того, каким образом показатели деятельности СУБП постепенно и незаметно для эксплуатанта «сдвигаются» с уровня, который определен для нее первоначальным замыслом в негативную сторону используется теория «практического сдвига».
Руководитель проекта «Larchenkov.ru» Юрий Ларченков:
«Разработка новых процедур, равно как совершенствование уже имеющихся, изначально производится в «кабинетных условиях», некой идеальной среде, где, по представлению их разработчиков, все должно работать так, как и задумывалось.
Процедуры разрабатываются с привлечением ответственных руководителей, проходят долгий путь согласования внутри компании, после их утверждения и ввода в действие – контролируются и даже проверяются в ходе внутренних аудитов. И несмотря на все эти многочисленные уровни защиты, каждый из руководителей организации сталкивался с ситуацией, когда фактическое положение дел критично отличалось от утвержденных им документированных процедур.
Классическими причинами таких отклонений является набор допущений, которые по умолчанию используются при разработке той или иной процедуры. Каждый разработчик исходит из следующих утверждений:
- у нас есть подготовленный и компетентный персонал, который мотивирован для того, чтобы надлежащим образом реализовывать процедуру так, как ожидается;
- у нас есть все виды ресурсов для реализации процедуры (или улучшения);
- наша политика и процедуры будут четко определять поведение системы и персонала.
Действительно, только что внедренные процедуры в большинстве случаев работают так, как они были задуманы, все базовые показатели ее деятельности соблюдаются и выполняются, что придает руководству уверенности в том, что процедура правильна и эффективна.
В реальности же, спустя некоторое время, фактические показатели начинают отличаться от установленных, из-за того, что практическая деятельность проходит в более сложных, многофакторных условиях, значительно отличающихся от «кабинетных», в которых процедура изначально и создавалась.
Поскольку данный эффект является следствием повседневной практической деятельности, он стал известен как «практический» сдвиг или эффект постепенного ухода от заданного курса под влиянием внешних обстоятельств.
Как бы это странно не прозвучало, но сильнее всего «практический сдвиг» проявляется именно в организациях, уже достигших значительных и признанных отраслью результатов. Ведь помимо классических причин возникновения «практического сдвига», компании-лидеры подвержены влиянию таких дополнительных факторов как:
- «самоуспокоенность» от осознания своих лидирующих позиций в системе, что, в числе прочего, приводит к снижению контроля за появлением новых тенденций в отрасли. После внедрения прорывных, передовых решений, как правило, в компаниях происходит «насыщение инновациями» и в этой ситуации им легко пропустить момент, когда эти инновации становятся «нормой для всех», а по какой-то части требований авиационная система начинает обгонять такие компании в своем развитии;
- «более сложное признание собственных ошибок и выявляемых недоработок», связанное с тем, что компании становятся «заложниками» своего положения на рынке, руководители требуют от своих работников «поддержания лидерских позиций во всем», минимизируя при этом право работника на ошибку, что, в свою очередь, повышает риски того, что рядовой персонал будет стремиться скрывать информацию об отклонениях;
- более яркое проявление эффекта, определяемого ICAO как «нежелательное поведение персонала». Эффект возникает, когда персоналу задан курс достичь какой-либо цели «несмотря ни на что» и цена человеческой ошибки возрастает. Например, службы качества и ИБП компаний часто одновременно являются и разработчиками документированных процедур, и лицами, проводящими проверку того, как эти процедуры фактически работают. Если при проведении проверки или по результатам «обратной связи от персонала» становится известно о каком-либо несоответствии – возникает риск, что эта информация останется на уровне проверяющего, чтобы «не писать на самого себя» и не вызвать негативную реакцию со стороны руководителя. Обычно, такие несоответствия откладываются «на потом», до следующей плановой ревизии документа, при этом часто забываясь и неся в себе скрытую угрозу безопасному выполнению процедуры.
На самом деле, «практический сдвиг» в той или иной мере неизбежен в любой системе, вне зависимости от того, насколько тщательно и продуманно она спроектирована.
Безусловно, в реальности рядовой персонал «заставляет» систему работать, несмотря на все ее недостатки, адаптируя ее к фактическим условиям и применяя личные знания и компетенции для того, чтобы процедура была жизнеспособной или более удобной, «дорабатывая ее под себя». Однако, в ходе таких изменений и доработок, создаются разрывы между «бумажными процедурами» и их фактическим выполнением. При этом на эти «обходные приемы», созданные исполнителями, не распространяются разработанные компанией инструменты контроля и минимизации рисков, что только усугубляет негативное влияние возникающего «разрыва».
Для решения проблем, связанных с «незрелостью» исходных документированных процедур часто достаточно просто обязать разработчиков процедур «пройти ногами» вводимую в действие технологию и обсудить ее с непосредственными исполнителями перед ее вводом в действие. Для минимизации влияния других факторов «практического сдвига» ICAO рекомендует использовать систему регулярных аудитов функционирования СУБП и ее элементов. При этом, в контексте обеспечения надлежащей независимости и объективности, - независимый аудит становится более приоритетным и эффективным инструментом, по сравнению с внутренней проверкой, проводимой силами самой организации.
Данная позиция разделяется ICAO и находит свое отражение в Doc 9859 «Руководство по управлению безопасностью полетов». Действительно, независимая организация не подвержена влиянию со стороны руководителей подразделений проверяемой организации, не связана какими-либо личными и внутрикорпоративными отношениями и не зависит от реакции руководства на выявляемые недостатки и несоответствия. Также, зачастую, независимые аудиторы способны предложить новые, не использующиеся в организации, подходы к оценке проверяемых процессов. Все эти плюсы мы учли при разработке нашей услуги по проведению независимых аудитов систем управления безопасностью полетов.
В рамках нашего проекта мы предлагаем, возможно, самый широкий набор инструментов по организации контроля эффективности СУБП и проведению независимых проверок ее элементов.
Это и классические внешние аудиты соответствия СУБП требованиям национального и международного законодательства, и более глубокий метод - «Исследование зрелости СУБП», в ходе которого мы буквально «по винтику» разбираем каждый процесс и процедуру, анализируем недостатки, оцениваем возможности для внедрения лучших мировых практик и формируем рекомендации по совершенствованию процессов. Также, в сфере наших компетенций, - услуги по частичному либо полному сопровождению систем управления безопасностью полетов организаций авиационной отрасли, обучению руководителей и эксплуатационного персонала.
Могу сказать с уверенностью, наши услуги будут полезны и эффективны для самого широкого спектра авиационных предприятий и помогут обеспечить эффективное и бесперебойное функционирование их систем управления безопасностью полетов».
