В реальных условиях функционирования бизнес-авиации регулярные помехи — обычное явление. И хотя технологии работы экипажа прописаны в четкой линейной последовательности, в реальности многие задачи поступают параллельно или не в порядке очередности, появляются новые неожиданные задачи.
Представьте такой сценарий: экипаж выполняет руление — с убранными из-за слякоти на рулежных дорожках закрылками — к рабочей ВПП одного из аэропортов с интенсивным наземным движением. Схема руления и указания по его выполнению, как и в большинстве крупных аэропортов, простотой не отличаются. Эфир забит радиообменом. Сосредоточенность пилотов на процессе руления и отслеживании окружающей обстановки прерывается необходимыми процедурами выполнения чек-листов и предполетным брифингом. В самый неподходящий момент диспетчер перенаправляет экипаж на другую ВПП. Перелистываются схемы, уточняются расчеты взлетных характеристик, меняется направление движения. Наконец, самолет занимает исполнительный, и после паузы экипаж слышит долгожданное "Взлет разрешаю!". Едва оторвавшись от земли, самолет начинает вести себя ненормально: кренится из стороны в сторону, с трудом набирает высоту, а затем срабатывает автомат тряски штурвала. Экипаж, испытывая (как минимум) недоумение, бережно, метр за метром уводит самолет от земли. По мере того как скорость растет, шок проходит, но остается вопрос "Что это было?", который разрешается с прочтением чек-листа после взлета. Оказывается, в предвзлетной суматохе выполнение чек-листа на рулении было прервано, и закрылки так и остались в убранном положении.
Этот и аналогичные сценарии пользуются заслуженной популярностью у инструкторов по тренажерной подготовке за возможность эффектно посадить в лужу даже лучших пилотов. Стресс от сочетания интенсивной нагрузки, параллельного решения нескольких задач, дефицита времени и постоянных помех может стать чрезмерным.
Профессор Кей Дисмьюкс, возглавляющий программу изучения человеческого фактора в исследовательском центре NASA, совместно с Беном Берманом, бывшим расследователем NTSB, а ныне линейным пилотом, по заказу NASA выполнили исследование, в ходе которого они отслеживали работу экипажей на 60 рейсах трех различных авиакомпаний. Они выявили, что в среднем экипажи совершают более трех ошибок, касающихся выполнения чек-листов. На одном из рейсов ошибок было 14.
Наиболее типичные ошибки совершались вследствие пропущенного или отложенного — и благополучно забытого — пункта. Это открытие стало очередным подтверждением давно известного факта, что способность человеческого мозга вспомнить и вернуться к решению задачи, выполнение которой было прервано, отложено или изменено, крайне ограниченна. Как правило, пропущенный пункт чек-листа не является критичным для данного этапа полета, однако из этого счастливого правила случаются трагические исключения.
Так, в августе 2008 г. вскоре после отрыва от полосы в мадридском аэропорту Барахас разбился самолет MD-82 авиакомпании Spanair. Официальные результаты расследования еще не опубликованы, однако известно, что положение закрылков не соответствовало взлетной конфигурации и что звуковая сигнализация не сработала.
В реальных условиях функционирования бизнес-авиации регулярные помехи — обычное явление. И хотя технологии работы экипажа прописаны в четкой линейной последовательности, в реальности многие задачи поступают параллельно или не в порядке очередности, появляются новые неожиданные задачи. Предполетная подготовка изобилует такими вариантами: топливозаправщик прибывает одновременно с машиной кэтеринга, как раз в том момент, когда в кабине обнаруживается отказ и необходимо сверяться с MEL (списком минимального оборудования, необходимого для выполнения полета) и принимать решение о вылете с отказавшим оборудованием, предварительно связавшись с базой. И конечно, ни раньше ни позже звонит менеджер, чтобы предупредить, что клиент будет на месте через 10 мин. Исследование NASA выявило, что предполетная подготовка стоит на третьем месте по числу совершаемых по недосмотру ошибок, лишь немного уступая этапам снижения и набора высоты.
Карты контрольных проверок (чек-листы) изначально разработаны с целью помочь пилотам помнить последовательность важных задач. Но не все чек-листы одинаково эффективны. За десятилетия практики они усовершенствовались, но и стали сложнее. Более того, сейчас чек-листы существуют в двух формах: бумажной и электронной.
Привычные для многих поколений пилотов бумажные чек-листы, как выяснилось, требуют большего объема работы, чем электронные: они, как правило, занимают руки (как минимум, одну), имеют свойство падать в самый неподходящий момент, требуют ручного перелистывания страниц и, главное, — постоянного отслеживания текущего пункта. Самый важный инструмент выполнения бумажного чек-листа — большой палец, поскольку он перемещается вниз по бумаге по мере выполнения пунктов. Но у этого инструмента есть существенное ограничение: он никак не помогает отметить пропущенный пункт. Более того, за его произвольным перемещением следует и внимание пилота, что чаще всего приводит к ошибкам. Как часто это происходит? Исследование Техасского университета ("Исследование человеческого фактора / Аудит безопасности летной эксплуатации", 2004 г.) выявило, что в ходе 18% из более чем 7000 участвовавших в мониторинге рейсов совершалась одна или несколько ошибок при выполнении чек-листов. Из этого числа 13% ошибок не были вовремя исправлены и повлекли за собой цепь событий, приведших к "нежелательному положению ВС".
Профессор Эрл Винер, один из соавторов научной работы под названием "Человеческий фактор и чек-листы", отмечает, что самым существенным недостатком бумажных чек-листов является отсутствие средства индикации невыполненных пунктов и того места, где выполнение было прервано. И поскольку бумага никак не может напомнить об отложенной задаче, эта функция перекладывается на кратковременную память человека — инструмент крайне ненадежный. Информация, помещенная в оперативную память (если она не повторяется, как мантра, и не закодирована мнемическим приемом), исчезает оттуда в течение 10–20 с. Помехи в виде шума, общения между собой и с диспетчерами и др. способствуют потере информации. Кроме того, эмоциональное состояние (раздражение, озабоченность, недоумение) и усталость негативно влияют на способность удерживать информацию. В конечном итоге получаем очень высокую вероятность того, что отложенный пункт чек-листа будет быстро забыт. Неудивительно, что исследование NASA выявило: большинство ошибок в процессе выполнения чек-листов совершали экипажи, использующие бумажные версии. Исследователи также обнаружили, что многие экипажи, устав возиться с бумагой, выполняли чек-листы, полагаясь исключительно на свою память. Заведомо ущербная альтернатива!
Для компенсации ряда неотъемлемых пороков бумажных чек-листов были придуманы прокручивающие устройства: пластмассовый корпус с прорезанным окошком и ручкой для прокрутки бумажной полосы. Они получили широкое применение на военных транспортных самолетах. Однако по отзывам экипажей, использующих такие устройства, их недостатком является небольшой размер (поскольку они помещаются справа, командиру смотреть неудобно). Кроме того, они никак не решают проблему отложенных пунктов.
В справочнике "Анализ надежности человеческих способностей" (Handbook of Human Reliability Analysis), который используется при создании технологий работы операторов атомных реакторов, приводится следующая информация: вероятность совершения ошибки при использовании чек-листов без возможности отметить выполненные и невыполненные пункты — 1 из 100. Наличие такой возможности снижает вероятность до 3 из 1000.
Кардинальные изменения в решение проблемы чек-листов принесла оцифровка бортового приборного оборудования. По мере компьютеризации пилотской кабины появилось два различных подхода к реализации функций чек-листов. Один из них — вывод чек-листа на MFD (многофункциональный дисплей). Второй — встраивание индикаторного устройства в систему обратной связи, где компьютер проверяет состояние систем и выводит данные на экран.
Разработчики электронных чек-листов изучили бумажные версии вдоль и поперек, чтобы создать функционал, снижающий вероятность ошибок. Например, во время предполетной подготовки пункт "Топливо" часто не может быть вовремя выполнен. Пилоты, использующие бумажные чек-листы, пропускают этот пункт и идут дальше, при этом рискуя о нем забыть. Однако электронный чек-лист не может быть закрыт, пока на нем остались невыполненные пункты. Курсор (или другое средство индикации) вернется к невыполненному пункту автоматически и не позволит пилотам перейти к выполнению следующего блока задач, пока не закроется текущий чек-лист. Это гораздо надежнее, чем оперативная память пилота или большой палец.
Если бы такая система была на борту самолета MD-82 авиакомпании Northwest в августе 1987 г., она не позволил бы пилотам приступить к выполнению взлета из аэропорта Детройта, не выпустив закрылки и предкрылки, — и тем самым предотвратила бы катастрофу.
Дополнительными преимуществами встроенных электронных чек-листов является то, что они читаемы при любом освещении кабины, их невозможно уронить и они прокручиваются одним прикосновением пальца. В ходе исследования, проведенного на тренажерах Boeing, выяснилось, что замена бумажных чек-листов электронными сократила количество ошибок на 46%.
Чек-листы с обратной связью существенно сокращают объем работы, поскольку сами отмечают пункты, которые не требуют выполнения, и предупреждают о тех действиях, которые необходимо выполнить. Наличие этой функции изменило философию разработки чек-листов. Например, в методических указаниях по разработке чек-листов для Boeing 757 говорится: "В чек-лист включаются только те действия, невыполнение которых может иметь непосредственное негативное воздействие на нормальный процесс эксплуатации. Пункты, о невыполнении которых предупреждает система оповещения летного экипажа (CAS), не включаются". На Airbus A320 установлена центральная электронная система мониторинга систем самолета (ECAM), выводящая на экран пункты, выполнение которых критично для предстоящего этапа полета. Кроме того, система информирует пилотов о статусе каждого пункта чек-листа и убирает пункты по мере их выполнения. Электронный чек-лист на Boeing 777 не позволит отметить критически важный пункт как выполненный, пока встроенные датчики не покажут, что система/оборудование находится в состоянии, соответствующем данному этапу полета.
Преимущества электронных чек-листов представляются очевидными. И тем не менее, как это ни удивительно, многие пилоты по-прежнему отдают предпочтение бумаге. В ходе опроса было выявлено несколько причин. На некоторых самолетах многофункциональный дисплей (MFD) небольшого размера, и чек-лист занимает все пространство экрана, в то время как пилотам важно видеть другую информацию: рельеф, навигационные средства, маршрут полета или воздушную обстановку по TCAS, чтобы поддерживать должный уровень ситуационной осведомленности. Однако основной причиной отказа от электронных чек-листов является невозможность или сложность внесения изменений в стандартный чек-лист. Таким образом, пилоты не имеют права пользоваться чек-листами, отличными от тех, что одобрены руководящими органами для конкретного эксплуатанта. Эти упущения должны быть ликвидированы с подачи самих эксплуатантов.
Появление новых технологий в кабине всегда несет в себе риск непредвиденных ошибок и непреднамеренных последствий. Однако технология электронных чек-листов уже доказала свою надежность, и пренебрегать ею неразумно. Операторам следует проявлять настойчивость в общении с разработчиками и поставщиками, чтобы сделать такой инструмент полностью приемлемым для работы и максимально раскрыть его потенциал. Как видно из прошлого, он может предотвратить катастрофу.
Патрик Вейлет,
